Die fünf Pflegegrade
Der Pflegegrad beschreibt, wie stark die Selbstständigkeit im Alltag eingeschränkt ist – nicht, welche Krankheit jemand hat. Aus der Begutachtung ergeben sich Gesamtpunkte zwischen 0 und 100. Ab 12,5 Punkten besteht Pflegegrad 1.
| Pflegegrad | Gesamtpunkte | Bedeutung |
|---|---|---|
| 1 | 12,5 bis unter 27 | geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit |
| 2 | 27 bis unter 47,5 | erhebliche Beeinträchtigungen |
| 3 | 47,5 bis unter 70 | schwere Beeinträchtigungen |
| 4 | 70 bis unter 90 | schwerste Beeinträchtigungen |
| 5 | 90 bis 100 | schwerste Beeinträchtigungen mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung |
Quelle: § 15 Abs. 3 SGB XI.
Was begutachtet wird: sechs Lebensbereiche
Bei gesetzlich Versicherten begutachtet der Medizinische Dienst, bei privat Versicherten Medicproof. Geprüft wird, wie selbstständig die Person in sechs Bereichen ist. Die Bereiche zählen unterschiedlich stark:
Mobilität
Aufstehen, Treppensteigen, sich in der Wohnung fortbewegen
10 %
Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Orientierung, Erinnern, Gespräche verstehen, Entscheidungen treffen
15 %*
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Unruhe, Ängste, nächtliche Unruhe, Abwehr von Unterstützung
15 %*
Selbstversorgung
Waschen, Anziehen, Essen, Trinken, Toilettengang
40 %
Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen
Medikamente, Arzttermine, Verbände, Therapien
20 %
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Tagesablauf planen, sich beschäftigen, Kontakte pflegen
15 %
* Von diesen beiden Bereichen zählt nur der höhere Wert, zusammen 15 %. Quelle: § 15 Abs. 2 und 3 SGB XI.
Ablauf und Fristen
Antrag stellen
Bei der Pflegekasse, die zu Ihrer Krankenkasse gehört. Ein formloser Anruf oder Brief reicht für den Start; das Antragsdatum zählt.
Termin abwarten
Die Pflegekasse beauftragt die Begutachtung. Der Termin findet meist bei Ihnen zu Hause statt und wird vorher angekündigt.
Begutachtung
Die Gutachterin oder der Gutachter fragt nach dem Alltag und lässt sich manches zeigen. Angehörige dürfen dabei sein.
Bescheid
Die Pflegekasse muss grundsätzlich spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags schriftlich entscheiden. Das Gutachten wird mitgeschickt, wenn Sie nicht widersprechen.
Quelle zur Frist: § 18c Abs. 1 SGB XI. Bei Krankenhausaufenthalt oder Hospiz gelten kürzere Fristen.
Den Antrag Schritt für Schritt stellenCheckliste für den Begutachtungstermin
- Aktuelle Arztberichte und Krankenhausentlassungsberichte
- Medikamentenplan
- Liste der Hilfsmittel, zum Beispiel Rollator oder Hörgerät
- Pflegetagebuch über ein bis zwei Wochen: wobei, wie oft und wie lange Hilfe nötig ist
- Notizen zu Stürzen, nächtlicher Unruhe oder Orientierungsproblemen
- Schwerbehindertenausweis, falls vorhanden
- Kontaktdaten von Hausarztpraxis und Pflegedienst, falls vorhanden
Tipps für das Gespräch
- Beschreiben Sie einen normalen Tag – nicht einen besonders guten.
- Spielen Sie Schwierigkeiten nicht herunter, auch wenn es unangenehm ist.
- Bitten Sie eine vertraute Person, beim Termin dabei zu sein und zu ergänzen.
Nach dem Bescheid
Prüfen Sie das mitgeschickte Gutachten in Ruhe. Wenn Sie mit dem Ergebnis nicht einverstanden sind, können Sie innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheids schriftlich Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen.
Schon ab Pflegegrad 1 gibt es den Entlastungsbetrag von bis zu 131 € im Monat, zum Beispiel für anerkannte Alltagshilfe. Ab Pflegegrad 2 kommen Pflegegeld oder Pflegesachleistungen hinzu.
Wie Morgenlicht unterstützt
Wir erklären Ihnen den Ablauf, helfen beim Ausfüllen von Formularen und bei der Vorbereitung auf den Begutachtungstermin. Nach der Einstufung klären wir, ob eine Direktabrechnung mit Ihrer Pflegekasse möglich ist. Eine ausführliche, kostenfreie Pflegeberatung bieten außerdem Ihre Pflegekasse und die Pflegestützpunkte Berlin.
